广州市社会保险参保人在我院门诊就医指南

来源:佛山市中医院 发布时间:2019-04-26

广州市社会保险参保人在我院门诊就医指南

一、  普通门诊就医管理

1、 普通门诊选点   限“一大一小”各一间医院,参保人应当在广州市选择1家基层医疗机构(简称“小点”)后,再到我院医保科办理“大点”选点。

2、 普通门诊待遇标准  符合普通门诊目录范围内的药费及诊疗费用,统筹基金按以下比例支付:

1)职工参保人普通门诊待遇

基层医疗机构

其他医疗机构和指定专科医疗机构

统筹基金最高支付限额

规定标准

实施基药制度且零差率销售的药品

未经转诊

经转诊

80%

88%

45%

55%

300//

 

2)城乡居民参保人普通门诊待遇

人员类别

统筹基金支付比例

年度最高支付限额

基层医疗机构

其他医疗机构和指定专科医疗机构

未成年人及在校学生

80%

40%(直接就医)

1000/

50%(经基层医疗机构转诊)

其他居民

60%

/

600/

3、门诊诊查费待遇标准  每诊次发生的“门诊诊查费”纳入社保基金支付范围,支付限额标准为每人每诊次最高7元,不足7元按实际发生金额支付,超出部分社保基金不予支付。参保人办理门诊挂号时需出示广州市社会保险凭证(即:《社会保障卡》、《身份证》、《广州市医疗保险卡》其中之一)方可享受门诊诊查费待遇。 

二、门诊指定慢性病待遇标准

目前,参保人可以在我院申请办理的广州门诊指定慢性病病种有以下18种:

阿尔茨海默氏病、癫痫、肝硬化、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿关节炎、慢性肾功能不全(非透析)、慢性肾小球肾炎、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病后遗症、帕金森病、强直性脊柱炎、糖尿病、膝关节骨性关节炎、系统性红斑狼疮、炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、支气管哮喘。

广州参保人患有上述慢性病的,可向主诊医生提出申请,经确诊并审核确认后,可在广州医保定点医疗机构门诊就医和享受医疗保险待遇。基金支付比例如下: 

1、职工参保人门诊指定慢性病待遇标准

人员类别

基层医疗机构

其他医疗机构和指定专科医疗机构

统筹基金每月最高支付限额

备注

规定标准

实施基药制度且零差率销售的药品

在职职工

85%

93.50%

62.00%

200/病种,不滚存、不累计

参保人最多可选择其中3个病种享受医保待遇

退休人员

 

2、城乡居民参保人门诊指定慢性病待遇标准

定点医疗机构类别类别

统筹基金支付比例

统筹基金每月最高支付限额

备注

基层医疗机构

70%

50/病种,不滚存、不累计

参保人最多可选择其中3个病种享受医保待遇

其他医疗机构和指定专科医疗机构

50%

 

三、门诊特定项目指定待遇标准

目前,参保人可以在我院申请办理的广州门诊特定项目有以下4种:

项目类别类别

确诊与登记

职工参保人支付限额

城乡居民参保人支付限额

尿毒症透析

须经指定定点医疗机构确诊并审核确认,登记有效期为一年

/

/

恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗

/

/

慢性乙型肝炎治疗

600/

420/

湿性年龄相关性黄斑变性门诊治疗

18000/

14500/

 

广州参保人患有以上门诊特定项目的,可向主诊医生提出申请,经确诊和审核确认的参保人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定项目治疗的选定定点医疗机构。选定定点医疗机构一经确定,原则上一个自然年度内不得变更。

 

广州参保人普通门诊、门诊指定慢性病和门诊特定项目统一结算窗口在1号楼121号窗 

我院医保科设在8号楼8楼,咨询电话:0757-83068810 

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